Blok-a.com – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengeluarkan aturan baru melalui Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang asuransi kesehatan, yang mulai berlaku 1 Januari 2026. Salah satu poin utamanya adalah pemegang polis wajib membayar minimal 10% dari biaya klaim kesehatan, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap.
Kebijakan ini dibuat sebagai upaya untuk menekan lonjakan biaya kesehatan. Juga untuk mendorong penggunaan layanan medis yang lebih rasional, dan menjaga stabilitas premi asuransi agar tetap terjangkau.
Berdasarkan edaran tersebut, aturan ini mewajibkan pemegang polis membayar sebagian biaya kesehatan, minimal 10% dari total klaim. Sebagai ilustrasi, jika total biaya rumah sakit Rp10 juta, Anda harus membayar Rp1 juta secara mandiri. Baru sisanya akan ditanggung oleh perusahaan asuransi sesuai ketentuan polis.
Meski demikian, OJK juga menetapkan batas maksimal pembayaran untuk melindungi nasabah dari beban finansial yang berlebihan. Jadi, meski nilai klaim besar, Anda tidak diminta membayar melebihi batas tersebut. Batas maksimal pembayaran adalah sebagai berikut:
- Rawat jalan: maksimal Rp300.000
- Rawat inap: maksimal Rp3.000.000
Namun, perusahaan asuransi boleh menetapkan persentase lebih tinggi dari 10%. Asalkan berdasarkan kesepakatan dengan nasabah dan tertulis jelas di polis. Aturan ini berlaku untuk asuransi kesehatan biasa dan jenis managed care tingkat lanjutan, tapi tidak untuk asuransi mikro.
Kenapa Kebijakan Ini Diberlakukan?
OJK ingin mencegah penggunaan layanan kesehatan yang berlebihan, seperti berobat untuk hal-hal yang tidak terlalu perlu. Dengan pemegang polis ikut menanggung biaya, diharapkan lebih bijak memilih layanan kesehatan.
Selain itu, aturan ini membantu menjaga premi asuransi agar tidak melonjak, karena biaya medis terus naik lebih cepat dibandingkan inflasi biasa.
OJK juga mendorong penggunaan teknologi untuk mengelola data kesehatan. Dengan data yang rapi, perusahaan asuransi bisa menganalisis layanan kesehatan lebih baik, sehingga pelayanan jadi lebih efisien.
Aturan Lain yang Perlu Diketahui
Selain mengenai pembayaran 10%, ada beberapa poin lain dalam aturan ini:
- Perusahaan asuransi harus mempertimbangkan pemeriksaan kesehatan untuk calon pemegang polis individu, tergantung usia dan hasil kuesioner kesehatan.
- Setiap perusahaan asuransi wajib punya tim dokter spesialis untuk memberi saran tentang layanan kesehatan dan memantau penggunaan layanan medis.
- Premi bisa disesuaikan saat perpanjangan polis, tergantung riwayat klaim Anda, untuk memastikan produk asuransi tetap berjalan baik.
- Jika asuransi Anda terhubung dengan BPJS Kesehatan, pembayaran 10% dihitung dari klaim yang ditanggung asuransi, bukan total biaya, agar tidak ada pembayaran ganda.
Bagi pemegang polis asuransi kesehatan, baik individu maupun kelompok, Anda perlu menyiapkan dana tambahan untuk biaya kesehatan selain premi yang dibayarkan secara rutin. Namun, adanya batas maksimal pembayaran (Rp300.000 dan Rp3.000.000) memastikan beban finansial nasabah tidak akan berlebihan. (mg3/gni)
Penulis: Kun Lang Ragil (mahasiswa magang STIMATA)